患者様をご紹介いただく医療機関の皆さまへ

下記のいずれかの方法からご紹介ください。

紹介方法

受付時間内に直接電話にてご予約下さい。受付時間外でも留守番電話にて承ります。

診療予約0120-4888-90

FAX紹介状ご記入の上、送信して下さい。郵送していただいても結構です。

郵送の場合の郵送先
〒760-0017　香川県高松市番町1-3-30　川上矯正歯科医院　宛て

診療申込みはメールフォームから送信いただけます。下記のフォームに必要事項を入力し、送信してください。

※は必須項目です。

■医療機関情報
紹介医療機関名 ※：
紹介歯科医師名 ※：
紹介者E-Mail ：
■患者様情報
お名前 ※：	例）川上花子
フリガナ ※：	例）カワカミハナコ
年齢 ※：	歳
性別 ※：	女性男性
電話番号 ※：	例）087-882-4888
FAX番号：	例）087-882-4888
メールアドレス：	例）smile@e-kawakami.jp
希望診療内容 ※：	矯正治療について相談したい矯正治療のための検査を受けたいその他
住所：
診療希望日：	・第一希望日月日/ 時間帯・第二希望日月日/ 時間帯木・日・祭日休診受付時間：午前10時～12時・午後2時30分～5時予約状況により、ご希望にお応えできない場合がございます。
写真の添付：
■受診日時が決まりましたら、患者様に直接ご連絡申し上げます。（複数選択可能）
ご希望連絡先：	郵送電話 FAX メール

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