矯正相談・矯正治療をご希望の皆様へ診療申し込み

下記のいずれかの方法からお申し込みください。

お申し込み方法

受付時間内に直接電話にてご予約下さい。受付時間外でも留守番電話にて承ります。

診療予約0120-4888-90

FAX紹介状と問診票に必要事項をご記入の上送信して下さい。郵送していただいても結構です。

郵送の場合の郵送先
〒760-0017　香川県高松市番町1-3-30　川上矯正歯科医院　宛て

診療申込みはメールフォームから送信いただけます。下記のフォームに必要事項を入力し、送信してください。

※は必須項目です。

お名前 ※：	例）川上花子
フリガナ ※：	例）カワカミハナコ
治療を必要とする方の年齢 ※：	歳
治療を必要とする方の性別 ※：	女性男性
メールアドレス ※：	例）smile@e-kawakami.jp
メールアドレス（確認用） ※：	例）smile@e-kawakami.jp
電話番号 ※：	例）087-882-4888
希望診療内容 ※：	矯正治療について相談したい矯正治療のための検査を受けたいその他
住所：
診療希望日：	・第一希望日月日/ 時間帯・第二希望日月日/ 時間帯木・日・祭日休診受付時間：午前10時～12時・午後2時30分～5時予約状況により、ご希望にお応えできない場合がございます。
写真の添付：

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